|
|
Распространенность врожденного гипотиреоза у детей в Пермском регионе.
|
|
|
 |
В настоящее время заболевания щитовидной железы (далее ЩЖ) являются одними из самых распространенных в мире. Препараты тиреойдных гормонов входят в число 13 наиболее часто выписываемых препаратов в США. В Великобритании эти же гормоны получает более 1% населения страны. Большая распространенность болезней ЩЖ ставит их в один ряд с такими заболеваниями, как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы. По некоторым данным, распространенность заболеваний ЩЖ еще выше, чем известно на сегодняшний день. Это связано с частым бессимптомным или субклиническим течением многих ее болезней.
ЩЖ – небольшой орган весом 15-20 г, имеет форму бабочки и располагается на шее спереди от трахеи снизу от гортани. Она состоит из двух долей, соединенных перешейком. Ткань ЩЖ состоит из двух типов клеток, продуцирующих гормоны. Большинство из них составляют клетки, выделяющие в кровь тиреойдные гормоны – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Функция ЩЖ находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе синтезируется вещество, регулирующее деятельность ЩЖ – тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ). Этот гормон, попадая в гипофиз, приводит к продукции им тиреотропного гормона (ТТГ). Гормоны, вырабатываемые в ЩЖ, участвуют практически во всех процессах организма. Основной функцией ее является поддержание нормального метаболизма в клетках организма. Также ЩЖ принимает участие в контроле за весом тела, в регуляции водно-солевого баланса, в образовании некоторых витаминов. Врожденный гипотиреоз (далее ВГ) достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, ЩЖ или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде. В подавляющем большинстве случаев (85-90% случаев) имеет место первичный ВГ, в основе которого лежит дисгенезия ЩЖ. Гораздо реже (5-10 % случаев) встречается вторичный ВГ, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза ТТГ или пангипопитуитаризмом. В основе любой формы ВГ лежит полная или частичная недостаточность тиреойдных гормонов. Гипотироксинемия приводит к развитию дисметаболизма, снижению скорости протекания окислительных процессов, активности ферментативных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреойдных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма. Больше других от недостатка тиреойдных гормонов у ребенка страдает ЦНС. Низкий уровень тиреойдных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижает накопление липидов, гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов, проводящих путях мозга. Следствием этих патологических процессов является развитие умственной отсталости, задержка психофизического развития ребенка. До начала эры скрининга на ВГ, широкого внедрения в клиническую практику радиоиммунологических методов определения гормонов в сыворотке крови, диагноз ВГ ставился на основании клинических, анамнестических данных, что приводило к достаточно позднему началу заместительной терапии. Типичная клиническая картина ВГ у новорожденных, детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10-15% случаев, а в остальных 85-90% диагноз ставится после года и старше, иногда в пубертате, что приводит к глубокой умственной отсталости ребенка. Наиболее типичными признаками заболевания в ранний постнатальный период являются: - переношенная беременность (более 40 нед.); - большая масса тела при рождении (более 3,5 кг); - отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком; - локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; - признаки незрелости при доношенности по сроку беременности; - низкий, грубый голос при крике, плаче; - позднее отхождение мекония; - позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки; - затянувшаяся желтуха. В дальнейшем (на 3-4 мес), если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания: - снижение аппетита, затруднение при глотании; - плохая прибавка в массе тела; - метеоризм, запоры; - сухость, бледность, шелушение кожных покровов; - гипотермия (холодные кисти, стопы); - ломкие, сухие, тусклые волосы; - мышечная гипотония. В более поздние сроки, после 5-6 мес жизни, на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного и физического развития ребенка. Таким образом, учитывая достаточно частую встречаемость гипотиреоза (в среднем 1 случай на 4000-5000 новорожденных), незначительную выраженность клинических проявлений заболевания в первые дни, недели жизни, серьезные последствия поздней диагностики заболевания, с середины 70х гг. во многих развитых странах мира постепенно внедрена государственная система неонатального скрининга на ВГ. Экономически стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1:4. Именно скрининг диагностика на ВГ уменьшает экономические затраты на содержание и лечение больного ВГ в 4 раза. Впервые скрининг на ВГ был проведен в Канаде, в Квебеке в 1973 г., путем определения концентрации Т4 в высушенной капле крови на фильтровальной бумаге радиоиммунологическим методом. В настоящее время неонатальный скрининг – рутинное и эффективное обследование с целью ранней диагностики ВГ. В России скрининг на ВГ начат в начале 90х гг., в Пермской области в 1995г. Для выявления ВГ наибольшее распространение получили 2 теста: неонатальный тест на тиреотропин и неонатальный тест на тироксин. Для проведения первичного скрининга достаточно использовать один из этих тестов. Наиболее чувствительным считается скрининг по тиреотропину, учитывая что в большинстве случаев имеет место первичный ВГ (85-90% случаев) и следовательно низкий уровень в крови тироксина. В ответ на гипотироксинемию, по принципу «обратной связи» увеличивается секреция гипофизом тиреотропного гормона. Основная цель скрининга на ВГ – как можно раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным уровнем тиреотропного гормона в крови. Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется в 2 этапа (1 этап – родильный дом, 2 – детская поликлиника). 1 этап: у всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь ( чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую, фильтровальную бумагу. Трактовка результатов анализов следующая: уровень тиреотропного гормона до 20 мкЕд/мл - вариант нормы. Все образцы с концентрацией выше 20 мкЕд/мл должны быть проверены повторно. В настоящее время вследствие опыта работы в течение 7 лет нашей скрининг-лаборатории рекомендуется проводить ретестинг при показателях выше 10 мкЕд/мл. Проводится повторное определение уровня тиреотропного гормона из того же образца крови в дубликате с 6 стандартами. При повторном выявлении аналогично высокого уровня тиреотропного гормона проводится уведомление поликлиники по месту жительства ребенка о необходимости взятия крови из вены для определения концентрации тиреотропного гормона и тироксина в сыворотке крови. При получении уровней тиреотропного гормона выше 10-20 мкЕд/мл, а уровней общего тироксина ниже 120 нмоль/л показано немедленное назначение заместительной терапии тиреойдными препаратами. При получении уровней тиреотропного гормона выше 20 мкЕд/мл и уровней общего тироксина выше 120 нмоль/л проводится дальнейшее наблюдение за ребенком, лечение не назначается. Если в первом обследовании концентрация тиреотропного гормона превышает 50 мкЕд/мл, то можно заподозрить ВГ. Ребенку назначается заместительная терапия L-тироксином. Проводится повторный осмотр врача через 7-10 дней. Если взятые до назначения лечения результаты тиреотропного гормона и тироксина оказываются в пределах нормы, лечение следует прекратить. Если тиреотропный гормон превышает нормальные показатели, лечение следует продолжать под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога. Лечение в большинстве стран назначают не позднее первого месяца жизни, в среднем на 2 неделе (например, в Германии на 8-9 день, в Великобритании на 11-15 день). Наиболее часто назначаемым препаратом для лечения ВГ является L-тироксин. Чем раньше начата заместительная терапия, тем благоприятнее прогноз. В комплекс лечебных мероприятий следует включать симптоматическую терапию (антианемическая, антирахитическая, витаминотерапя), ЛФК, массаж, психофармакологические препараты для коррекции умственной отсталости. Во время производственной практики и на 6 курсе нами проведена оценка результатов скрининга на ВГ. В Пермской области скрининг налажен в 1995 году. Он проводится с помощью иммуноферментного анализа на аппарате Fluoroskan 2 с использованием коммерческих наборов «Labsystems Neonatal hTSH». В 1999 году были сложности с поставкой реактивов. В 2001 году была налажена новая методика исследования с помощью иммунодиагностической системы «Дельфия». Сформировался более современный и более серьезный подход к обследованию. В 2001 и 2002 годах было обследовано самое большое количество новорожденных. Частота встречаемости в 2001 г составила 1:4031 и в 2002 г 1:3307, что совпадает с показателями других регионов. Год – 1995 – 1996 – 1997 – 1998 – 1999 – 2000 – 2001 – 2002 - Всего Родилось - 27.643 - 27.465 - 26.813 - 28.025 - 26.745 - 27.288 - 28.557 - 30.322 - 222.858 Обследовано - 14.501 - 23.965 - 18.041 - 16.184 - 4.929 - 14.373 - 28.218 - 29.766 - 149.977 % - 52,4 – 87 - 71,1 – 59 - 18,4 – 50 – 99 – 98 - 67,3 Больные ВГ – 2 – 5 – 6 – 5 – 3 – 1 – 7 – 9 - 38 Частота встречаемости - 1:7251 - 1:4793 - 1:3007 - 1:3237 - 1:1643 - 1:14373 - 1:4031 - 1:3307 - 1:3947 Пермский регион является йоддефицитным, следовательно частота встречаемости больных ВГ выше, чем в регионах с нормальным содержанием йода. Дети с ВГ наблюдаются эндокринологом и педиатром Детской Областной Больницы. Наше исследование показало, что проблема ВГ очень серьезна и только раннее начало лечения, желательно до 2 недели жизни, позволяет предотвратить умственную отсталость и сохранить интеллект ребенка. Следовательно необходимо серьезно относиться к данному скринингу. Научный руководитель: Селиванова Нина Яковлевна Литература: 1. Дедов И. И., Петеркова В. А., Безлепкина О. Б. Врожденный гипотиреоз у детей ( ранняя диагностика и лечение). Методические рекомендации. М., 1999, 23 с. 2. Шабалов Н. П. Неонатология. СПб: «Специальная литература», 1997. – 556 с.: илл. Том 2. |
